| Leki na podtrzymanie ciąży |
| Prednizon i aspiryna w leczeniu kobiet z nawykowymi poronieniami o nieznanej przyczynie, u których stwierdzono obecność autoprzeciwciał Streszczenie: Przyczyna około 60% nawykowych poronień nie jest znana. Są one częstym objawem wielu chorób autoimmunologicznych, z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) na czele. Wykazano, że obecność antykoagulantu toczniowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawykowych poronień u kobiet zarówno chorych na SLE, jak i zdrowych (p.także Med.Prakt. 5/97, s. 41 - przyp. red.). Również obecność innych autoprzeciwciał sprzyja poronieniom. U kobiet ciężarnych, u których występują autoprzeciwciała, stosuje się prednizon i aspirynę w celu zapobiegania poronieniom. Dotychczas nie ustalono optymalnego sposobu leczenia kobiet nie spełniających kryteriów rozpoznania SLE. Dlatego przeprowadzono badanie mające na celu ocenę skuteczności i bezpieczeństwa stosowania prednizonu i aspiryny w czasie ciąży u tych kobiet. Badanie objęło 773 mieszkanki Kanady w wieku 18-39 lat, u których wystąpiły co najmniej 2 poronienia przed 32. tygodniem ciąży. U wszystkich kobiet stwierdzono co najmniej dwukrotnie nieprawidłowy wynik przynajmniej jednego z następujących 6 oznaczeń: przedłużony czas tromboplastyny częściowej po aktywacji (aPTT), obecność antykoagulantu toczniowego lub przeciwciał przeciwjądrowych, anty-DNA, przeciwko limfocytom w klasie IgM oraz antykardiolipinowych w klasie IgG. Te badania wykonywano przed włączeniem pacjentki do badania oraz w 8. i 28. tygodniu ciąży, a także po porodzie. Wykluczono zaburzenia hormonalne oraz nieprawidłowości anatomiczne i genetyczne jako przyczyny poronień. Żadna z kobiet nie spełniała kryteriów rozpoznania SLE według Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Kryteriami wykluczającymi z udziału w badaniu były: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wrzodowa w ostatnich 3 latach, nie leczona gruźlica oraz leczenie kortykosteroidami w okresie poprzedzającym kwalifikację. Spośród 773 kobiet w latach 1988-1994 zaszło w ciążę 385. Losowo utworzono z nich 2 grupy: 1) otrzymującą placebo (n = 101), 2) leczoną aspiryną w dawce 100 mg/d oraz prednizonem w dawce 0,8 mg/kg/d (maks. 60 mg) przez pierwsze 4 tygodnie, a następnie w dawce 0,5 mg/kg/d (maks. 40 mg) do czasu poronienia lub porodu (n = 101). Pierwotnym punktem końcowym badania było urodzenie noworodka, który był zdolny przeżyć przynajmniej 7 dni. U matek oceniano częstość występowania skutków niepożądanych stosowanych leków. Zdrowe dzieci urodziło 66 (65%) kobiet leczonych aspiryną i prednizonem oraz 57 kobiet (56%) otrzymujących placebo. Różnica między grupami nie była znamienna statystycznie (p = 0,19). Nie stwierdzono różnic między grupami pod względem masy urodzeniowej noworodków i częstości występowania u nich wad wrodzonych lub zakażeń. Jednak dzieci matek leczonych prednizonem i aspiryną znamiennie częściej wymagały obserwacji w oddziale intensywnej opieki (p <0,001). Porody przedwczesne, przeważnie między 32. a 38. tygodniem ciąży, występowały częściej w grupie kobiet przyjmujących prednizon i aspirynę niż u otrzymujących placebo (62% vs. 12%; p <0,001). Częstość poronień i porodów przedwczesnych nie zależała od rodzaju autoprzeciwciał, jakie stwierdzano u matki. Skutki uboczne leczenia występowały częściej u kobiet leczonych prednizonem i apiryną. Do najczęstszych należały nadciśnienie tętnicze (13% vs. 5%; p = 0,05) i cukrzyca ciężarnych (15% vs. 5%; p = 0,02). Na podstawie uzyskanych wyników autorzy wyciągnęli wniosek, że u kobiet z nawykowymi poronieniami i obecnością autoprzeciwciał bez objawów choroby autoimmunologicznej stosowanie prednizonu i aspiryny w czasie ciąży nie wpływa na częstość porodów zakończonych urodzeniem zdrowych dzieci, natomiast zwiększa ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego. Opracowała dr med. Anetta Undas Komentarz: Nie ma sensu podawać prednizonu z aspiryną kobietom z nawykowymi poronieniami, u których stwierdza się obecność jakiegoś autoprzeciwciała - to podstawowy wniosek wypływający z przedstawionego artykułu. Próba takiego "jednolitego" podejścia budzi w 1998 roku co najmniej zdziwienie. Dopiero wnikliwa analiza tekstu przynosi kluczową informację: badania prowadzono pomiędzy lutym 1988 a listopadem 1994 roku. Dziś wiemy znacznie więcej. Upraszczając: autoprzeciwciało autoprzeciwciału nierówne. Nie umiem odpowiedzieć na pytanie, czy obecność przeciwciał antylimfocytarnych lub przeciwko pojedynczej nici DNA, bez innych objawów choroby autoimmunologicznej, odgrywa jakąkolwiek patogenetyczną rolę w wywoływaniu nawykowych poronień, i - czy i jak należy takie kobiety leczyć. Jest to temat do osobnych badań. Na temat przeciwciał antyfosfolipidowych (antykoagulant toczniowy i przeciwciała antykardiolipinowe) wiemy natomiast znacznie więcej. U podłoża nawykowych poronień związanych z obecnością tych autoprzeciwciał leży najpewniej rozlany proces zakrzepowy, dotyczący łożyska. W tym samym numerze "The New England Journal of Medicine" grupa Petera Harpela z Nowego Jorku, posługując się świetnym warsztatem badawczym, wykazała, iż przynajmniej po części zakrzepica ta jest wynikiem neutralizacji przez przeciwciała antyfosfolipidowe naturalnego łożyskowego antykoagulantu - anneksyny V. Stąd u kobiet z nawykowymi poronieniami i obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych należy w przypadku zajścia w ciążę rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, ale w żadnym wypadku immunosupresyjne. Optymalna strategia nie została jeszcze opracowana. Przeważa jednak pogląd, iż najskuteczniejsze jest stosowanie heparyny, a w drugim trymestrze ciąży być może przejściowo - pochodnych dikumarolu. Ze względu na teratogenne działanie doustnych antykoagulantów nie wolno ich stosować w pierwszym trymestrze ciąży. Nie ma pewności co do roli aspiryny. Identyczne zalecenia dotyczą także kobiet cierpiących na choroby autoimmunologiczne, na przykład toczeń rumieniowaty układowy, u których współwystępują przeciwciała antyfosfolipidowe, a wywiad wskazuje na nawykowe poronienia. U tych chorych mogą istnieć dodatkowe wskazania do leczenia immunosupresyjnego. Jest to już jednak osobne zagadnienie. prof. dr hab. med. Jacek Musiał z II Katedry Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum UJ w Krakowie |